LAMPIRAN

KUISIONER

SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT(SKM) 2015/2

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

I. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)
(Lingkari kode angka sesuai jawaban Anda)

Umur :  
Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir 1. SD kebawah
2. SLTP
3. SLTA
4. D1-D2-D3-D4
5. S1
6. S1 keatas
Pekerjaan Utama 1. PNS/TNI/Polri
2. Karyawan/BUMN
3. Karyawan Swasta
4. Pelajar/Mahasiswa
5. Wiraswasta/Pengusaha
6. Lainnya

 

II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
(Lingkari huruf a,b,c atau d sesuai jawaban Anda pada ke-17 pertanyaan berikut)

1. Apakah untuk memenuhi persyaratan pengajuan KK, KTP, SKTI mudah Anda dapatkan di kantor pelayanan terdekat?
  a. Tidak mudah
  b. Kurang mudah
  c. Mudah
  d. Sangat mudah
2. Apakah informasi persyaratan terhadap pelayanan akta pencatatan sipil (kelahiran,kematian, perkawinan) mudah didapatkan pada Kantor Pelayanan?
  a. Tidak mudah
  b. Kurang mudah
  c. Mudah
  d. Sangat mudah
3. Apakah papan informasi mmengenai alur prosedur pelayanan pendaftaran dan pendataan penduduk (KK, KTP, SKTT) mudah ditemui pada Kantor Pelayanan?
  a. Tidak mudah
  b. Kurang mudah
  c. Mudah
  d. Sangat mudah
4. Apakah alur prosedur pada pelayanan akta pencatatan sipil (kelahiran, kematian,perkawinan) mudah dipahami?
  a. Tidak paham
  b. Kurang paham
  c. Paham
  d. Sangat paham
5. Apakah petugas pelayanan sudah tepat waktu dalam melayani proses pendataan penduduk (KK, KTP, SKTT) maupun pencatatan sipil?
  a. Tidak tepat waktu
  b. Kurang tepat waktu
  c. Tepat waktu
  d. Sangat tepat waktu
6. Apakah waktu penyelesaian akta pencatatan sipil sesuai dengan ketentuan yang berlaku?
  a. Tidak sesuai
  b. Kurang sesuai
  c. Sesuai
  d. Sangat sesuai
7. Apakah biaya yang dikeluarkan untuk proses pendaftaran penduduk (KK,KTP) dan akta pencatatan sipil (kelahiran, perkawinan) masih bisa terjangkau?
  a. Tidak terjangkau
  b. Kurang terjangkau
  c. Terjangkau
  d. Sangat terjangkau
8. Apakah biaya restribusi untuk proses akta pencatatan sipil (kelahiran, perkawinan) serta pendaftaran penduduk (KK,KTP) sudah sesuai dengan ketentuan yang berlaku?
  a. Tidak sesuai
  b. Kurang sesuai
  c. Sesuai
  d. Sangat sesuai
9. Apakah KTP, KK maupun SKTI yang Anda terima dalam kondisi baik?
  a. Tidak baik
  b. Kurang baik
  c. Baik
  d. Sangat baik
10. Apakah petugas pelayanan pencatatan sipil sudah cukup jelas dalam memberikan informasi/penjelasan?
  a. Tidak jelas
  b. Kurang jelas
  c. Jelas
  d. Sangat jelas
11. Apakah kemampuan petugas menjelaskan informasi pelayanan pendaftaran dan pendataan penduduk sudah baik?
  a. Tidak baik
  b. Kurang baik
  c. Baik
  d. Sangat baik
12. Apakah petugas pendaftaran penduduk serta pencatatan sipil sudah bertindak adil dalam pelayanan masyrakat?
  a. Tidak adil
  b. Kurang adil
  c. Adil
  d. Sangat adil
13. Apakah petugas pelayanan bersikap ramah dalam memberikan pelayanan?
  a. Tidak ramah
  b. Kurang ramah
  c. Ramah
  d. Sangat ramah
14. Apakah Kantor pelayanan terdekat berkomitmen memberikan pelayanan terbaik kepada masyarakat?
  a. Tidak berkomitmen
  b. Kurang berkomitmen
  c. Berkomitmen
  d. Sangat berkomitmen
15. Apakah pegawai dan pengumuman informasi di kantor pelayanan pencatatan sipil sudah memberikan pelayanan yang terbaik kepada Anda?
  a. Tidak melayanani
  b. Kurang melayani
  c. Melayani
  d. Sangat melayani
16. Apakah Kantor Pelayanan (Kelurahan, Kecamatan dan kantor kependudukan dan catatan sipil) telah menyediakan kotak saran bagi pengaduan masyarakat?
  a. Tidak menyediakan
  b. Kurang menyediakan
  c. Menyediakan
  d. Sangat menyediakan
17. Apakah pengaduan yang selama ini dikeluhkan mendapat tanggapan dan ditindak lanjuti dari petugas dan pimpinan kantor pelayanan?
  a. Tidak mendapat tanggapan
  b. Kurang mendapat tanggapan
  c. Menanggapi
  d. Sangat menanggapi


III. MASUKAN RESPONDEN

Masukan untuk Kantor Pelayanan (Kelurahan, Kecamatan, Kependudukan dan Catatan Sipil)

1. Sebutkan 4 hal (boleh fasilitas, layanan maupun proses) di Kantor Pelayanan yang menurut Anda sudah sangat sesuai dengan harapan Anda
No Hal yang sudah sesuai dengan harapan Alasan
1    
2    
3    
4    

 

2. Sebutkan 4 hal (boleh fasilitas, layanan maupun proses) di Kantor Pelayanan Bontang yang menurut Anda perlu diperbaiki atau ditingkatkan?
No Hal yang perlu diperbaiki/tingkatkan Saran Saran
1    
2    
3    
4    

 

Pesan responden:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

 

Terima kasih atas waktu dan kerjasama Anda